四川省老年人照护调查问卷

您好!

为加强对四川省人口老龄化情况的分析研判，为完善相关政策提供依据。四川省卫生健康委员会组织开展本次调查。如果你是老年人照护者，请积极参与调查，您在本次调查中提供的一切信息我们将予以保密，请根据您的实际情况回答，衷心感谢您的参与和支持！

 

1. 您是被照护者的? [单选题] *

 

。配偶

。儿子（包括养子、继子）

。儿媳

。女儿（包括养女、继女）

。女婿

。哥哥、弟弟（包括堂兄弟、表兄弟）

。姐姐、妹妹（包括堂姐妹、表姐妹）

。孙辈

。其他                   

2. 您的性别是 [单选题] *

 

。男

。女

3. 您今年         岁 [填空题] *

4. 您的常住地属于 [单选题] *

。城市（居住在街道、社区）

。农村（居住在乡镇、村）

5. 您的文化程度 [单选题] *

 

。无

。小学

。初中

 

 

 

。中专

。高中

。大专

。本科

。研究生及以上

6. 您的婚姻状况 [单选题] *

 

。未婚

。已婚

。离异

。丧偶

。其他                   

7. 你一共要照顾       个因为健康原因失去部分或全部生活能力的老年人[填空题] *

8. 您与被照顾的老年人的共同居住情况? [单选题] *

。共同居住在一套房子

。分开居住在不同房子，同一个社区/村

。分开居住在不同社区/村，同一个街道/乡镇

。分开居住在不同街道/乡镇,同一个县/区

。分开居住在不同县/区,同一个市

。其他                   *

9. 你为被照护的老年人提供哪些护理服务? [多选题] *

 

□ 买菜做饭

□ 喂饭

□淋浴或洗澡

□帮助上厕所

□帮助行走,上下楼梯

□药物管理

□伤口处理、压疮处理

□洗衣

口购物

口其他                   

10. 在过去一个月,除了睡眠时间,你平均每天有多少时间在家里照顾老年人? [单选题] *

 

○几乎没有

○最多 4 小时

○4 至 8 小时

○8 至 12 小时

○ 12 至 16 小时

○ 16 至 20 小时

11. 您一个月用于照顾老年人的支出大约是多少? [单选题] *

用于照护的钱包括为老年人买生活用品买菜、买药、支付保姆和护工的工资等，以 及包括老年人的生活经费。

 

○没有

○ 1-500

○501-1000

○ 1001-1500

○ 1501-2000

○2001-2500

○2501-3000

○3001-3500

○3501-4000

○4001-4500

○4501-5000

○5000 元以上

12. 你的职业是? [单选题] *

 

○技术人员/医生护士/教师

○政府、机构或管理人员

○员工/服务人员/产业工人

。个体户

。农业、渔业、畜牧业、林业

。家庭主妇

。军事人员

。在家待业

。已退休

。其他                   

13. 您目前的月收入是? [单选题] *

。1000 元及以下

。1000 元-2000 元

。2000 元-3000 元

。3000 元-4000 元

。4000 元-5000 元

。5000 元-6000 元

。6000 元-7000 元

。7000 元-8000 元

。8000 元-9000 元

。9000 元-10000 元

。10000 元及以上

14. 您认为您目前的家庭负担 [单选题] *

。非常严重

。严重

。一般严重

。有点严重

。不严重

15. 目前你亲自照顾老年人的主要原因是? [单选题] *

。附近缺少医疗机构

。由于被照顾的老年人对医疗及机构的排斥感

。经济上不允许在机构接受照护服务

。担心失能家属在机构、保姆那里不能得到很好的照顾

。其他                   

16. 您照顾老年人过程中有什么困难? [多选题] *

□没有困难

□照护能力不足

□经济困难

□ 时间冲突

□ 内心有排斥感

□护理设备不足

□其他                   

17. 如果有其他选择，你最希望把老年人交给谁来照顾? [单选题] *

。自己亲自照顾

。养老院

。请保姆照顾

。请护工照顾

。家里其他亲戚照顾

。其他                   

18. 您照顾的老年人有没有在享受长期护理保险待遇? [单选题] *

。有

。没有

19. 您认为被照顾者还需要什么样的社会支持服务? [多选题] *

□不需要，已经得到足够的社会支持

□经济支持（提供现金补助或报销费用）

□ 医生护士提供居家医疗（上门提供检查、治疗服务）

□器械租赁（轮椅、洗澡椅、浴缸扶手等）

□康复师提供康复锻炼、康复治疗

□护工、保姆上门提供生活照料

口志愿者、社工提供心理疏导、精神陪伴

口其他                   

20. 您希望自己能获得什么样的支持? [单选题] *

○不需要，已经得到足够的社会支持

○经济支持（每月为照顾家中老年人的行为提供工资、补助或报销护理费用）护理技 能培训（医生护士为你提供护理课程、照料培训）

○提供护理器材、特殊用品

○护理假期（带薪休假）

○定期心理健康辅导、心理咨询

○喘息服务（短期护工照顾、机构暂托、日间照料）

○提供给家庭照顾者的社会心理支持服务（心理咨询，照顾小组，家庭关系协调等）

○其他                   

感谢您的配合！