北川聚丰钙业有限责任公司“2•21”一般中毒事故调查报告

    2021年2月21日上午10点10分左右，北川聚丰钙业有限责任公司发生一起一氧化碳中毒事故。事故造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失约91.5万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，县人民政府授权县应急管理局成立了北川聚丰钙业有限责任公司“2•21”一般中毒事故联合调查组（以下简称事故调查组），由县应急管理局牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局派员参加，并邀请市应急管理专家库专家、县检察院派员开展事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）工程基本情况

工程名称:北川聚丰钙业有限公司厂区石灰窑防锈刷漆作业;工程位置:北川羌族自治县通泉乡黄江村三组;工程内容:提升架子、窑子除锈喷漆。工期：2021年1月31日至2021年3月3日，工程总价48000.00元（大写肆万捌仟元整）。

(二)相关单位基本情况

1.工程发包单位：北川聚丰钙业有限责任公司 （以下简称聚丰钙业公司）,统一社会信用代码：91510726MA62462N9Q，法定代表人：贺鹏。住所：北川羌族自治县香泉乡黄江村三组，经营范围：氧化钙、氢氧化钙、纳米碳酸钙、涂料、墙面材料生产销售。

2.工程承包单位：自然人，吴天明，身份证号码：510726********5818，吴天明将此工程再次转包给自然人陈彬，身份证号码：510781********0334，由陈彬组织劳务人员进行除锈刷漆作业。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年2月21日上午10点10分左右，聚丰钙业公司厂区石灰窑顶层，除锈喷漆作业人员黄义国和其工友陈彬、王银尧、杨顺建、唐明在窑顶进行除锈喷漆作业，黄义国在窑顶进门左侧对面的角落处除锈作业，在作业过程中黄义国因一氧化碳中毒晕倒（见图一），随后王银尧、陈彬、杨顺建三人因救黄义国相继晕倒，唐明见几人晕倒，便立即呼救，随后聚丰钙业公司员工唐林、于立禄、吴天菊等立即赶到窑顶将黄义国等人救出，并拨打120急救电话和119救援电话，后经120现场抢救无效后确认黄义国死亡，其余人员现场清醒后送至医院进行医学观察，杨顺建、陈彬因中毒较重入院治疗。

（图一）

（二）应急救援处置情况

2021年2月21日上午事故发生后，聚丰钙业公司现场工人及时施救，并拨打了120急救电话和119救援电话，黄义国经120现场抢救无效死亡。事故发生后，通泉镇政府立即向县应急管理局进行了报告。接报告后，县委、县政府相关领导及经开区管委会、县公安局、县工信科局、县应急管理局、通泉镇人民政府相关人员及时赶到了事故现场开展应急处置，并进行了现场取证，封存了相关资料。事发当日，县公安处警人员对事故现场进行了现场勘验，排除了该起事故为刑事案件的可能。2月21日，经县政府同意，成立了以检察、纪委监委、公安、应急、工会等部门为成员的事故联合调查组，对事故依法开展调查取证工作，目前，调查工作已基本结束，死者己安葬，死者家属己得到妥善赔偿和安抚，（赔偿金额：人民币86.5万元）事故善后工作已经处理完毕。

（三）应急救援评估

经综合评估，调查组认定，事故发生后聚丰钙业公司能积极救治伤者﹐有关部门及时上报事故，并能第一时间赶赴现场开展应急处置。现场救援处置及时、方法得当，善后工作处置有序，没有引起不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，2人受伤。死者：黄义国，男，53岁，四川省绵阳市江油市人，身份证号：510721********0576。根据四川民生法医学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，死亡原因为：一氧化碳中毒死亡。

（二）直接经济损失

据统计，该起事故造成的损失约91.5万元人民币。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

事故调查组组织专家查看资料、现场检查等情况研判，聚丰钙业公司年产10万吨生石灰竖窑于2021年2月20日10点技改后试点火，未将窑顶用于观察火势的观察孔孔盖完全复位，仅安装一颗螺栓，未紧固盖严，存在缝隙（见图二）；另外，“上抽下送”通风系统的下部送风机未开启，仅开启上抽风机且风量小，窑内未形成有效负压，导致窑气（含大量一氧化碳）从观察孔缝隙逸出，并在窑顶观察孔操作平台通风不畅区域聚集。

（图二）

1.冒险作业。2021年2月21日9点左右，死者黄义国对有毒有害气体的危害性认识不足，在未配戴任何防护装备、未先进行通风和检测的情况下，进入窑顶观察孔操作平台通风不畅区域进行打磨除诱、刷漆作业时，黄义国因吸入过量一氧化碳而引起一氧化碳中毒致死。

2.应急救援措施不当。看到死者黄义国晕倒后，王银尧与杨顺建、陈彬三人未分析事故原因，未配戴有效防护用品，未采取安全措施，先后进入一氧化碳浓度超标的窑顶观察孔操作平台通风不畅区域进行盲目施救，造成不同程度的一氧化碳中毒，导致事故人员受伤进一步扩大。

（二）间接原因

1.聚丰钙业公司安全生产主体责任落实不力。发包单位未严格履行安全生产主体责任，将工程发包给无资质的自然人，并且该工程再次转包给无资质的自然人；未有效履行安全管理职责，未有效督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；公司生产厂区及生产线项目建设时未对项目进行安全预评价，并编制安全预评价报告。

2.作业场所管理混乱，作业安全规章制度不健全，安全管理制度不落实，安全生产投入不足，对存在有毒有害气体的作业环境安全防范措施不力；现场人员安全意识淡薄，未有效制止打磨除诱、刷漆作业人员在未采取安全防护措施的情况下进入存在一氧化碳中毒危险的区域进行作业；相关人员在布置生产任务时，未有效开展安全交底。

3.安全教育培训不到位，从业人员缺乏安全意识，安全防范技能差，应急救援常识缺失，在事故发生后不懂得如何正确进行自救与互救。

4.聚丰钙业公司未对作业区域进行风险辨识，危险场所未设置安全警示标志和风险告知牌。

5.聚丰钙业公司未给从业人员（包括服务外包作业人员）配备防护用品和检测器材，未制定事故应急预案并组织演练，未配备防护设施及应急装备。

（三）事故性质

经调查认定：北川聚丰钙业有限责任公司“2•21”一般中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）对责任单位的处理意见

聚丰钙业公司，企业安全生产主体责任缺失，未严格履行安全生产主体责任，未有效履行安全管理职责，将工程发包给无资质的自然人，并且该工程再次转包给无资质的自然人；未有效督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；公司生产厂区及生产线项目建设时未对项目进行安全预评价，并编制安全预评价报告。安全生产投入不足，对存在有毒有害气体的作业环境安全防范措施不力；相关人员在布置生产任务时，未有效开展安全交底。未对作业区域进行风险辨识，危险场所未设置安全警示标志和风险告知牌；未给从业人员（包括服务外包作业人员）配备防护用品和检测器材，未配备防护设施及应急装备，导致事故发生，对该起事故负有责任，建议由县应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定对其给予罚款的行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理意见

1.黄义国（死者），除锈刷漆作业人员。安全意识淡薄，对有毒有害气体的危害性认识不足，在未配戴任何防护装备、未先进行通风和检测的情况下，进入窑顶观察孔操作平台通风不畅区域进行打磨除诱、刷漆作业时，导致本人因吸入过量一氧化碳而引起一氧化碳中毒致死，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.冯文钊，聚丰钙业公司企业负责人，实际占公司股份80%。作业安全规章制度不健全，安全管理制度不落实，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未制定事故应急预案并组织演练，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负有主要领导责任，建议由县应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定对其给予罚款的行政处罚。

对于涉嫌刑事犯罪的，由公安机关立案侦查。

（三）相关监管部门责任及处理意见

由县纪委监委独立调查处理。

六、事故防范措施建议

（一）深刻汲取事故教训

聚丰钙业公司必须及时深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故发生。通过开展事故警示教育，提高全员安全防范意识，强化底线思维；认真开展岗位操作规程教育培训，严格执行安全操作规程，坚决杜绝违章行为，开展遵章守纪教育，教育员工严格遵守安全生产法律法规和公司的规章制度，确保安全生产。

（二）严格落实主体责任

聚丰钙业公司要认真落实企业主体责任，建立健全安全生产责任制，明确各岗位责任；制定安全生产教育和培训计划，加强对从业人员的安全生产教育培训，严格落实生产经营项目发包安全管理责任，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，安全管理人员必须具备相应的安全生产知识和管理能力，并加强对本企业的安全生产检查，及时排查并消除生产安全事故隐患，对违规违章作业零容忍，确保企业主体责任体现在生产作业的各个环节。

（三）强化行业监管检查

行业监管部门进行类似石灰窑生产装置立即开展安全隐患大检查，从企业主体责任落实情况、生产经营企业建设项目的立项、审批、安全环保“三同时”手续是否完善等方面进行全面的安全审查大检查。

 

 

附件：北川聚丰钙业有限责任公司“2•21”一般中毒事故联合调查组人员名单

 

 

北川聚丰钙业有限责任公司“2•21”

一般中毒事故联合调查组

       2021年4月10日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

北川聚丰钙业有限责任公司“2•21”一般中毒事故调查组人员名单

 

姓 名	单  位	职  务	是否同意该 事故调查报告	签  名
刘 畅	县应急管理局	局  长
戴 坤	县应急管理局	副局长
王永平	县应急管理局	总工程师
冯 涛	县纪委监委派驻县财政局纪检组	组   长
伍明军	县总工会	机关工会主席
李  刚	县检察院	第一检察部员额检察官
周启均	县公安局治安大队	大队长
陈春秀	县应急管理局执法大队	大队长
赵周能	市应急管理专家库	专 家
孙丹丹	县应急管理局	综合股股长
陈  亮	县应急管理局	基础股股长