北川羌族自治县人民政府办公室关于积极推行乡村振兴“普惠保”医疗保险工作的通知

2022-04-20 15:30文章来源:北川县政府办
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北川羌族自治县人民政府办公室

关于积极推行乡村振兴“普惠保”

医疗保险工作的通知

 

四川北川经开区(绵阳科技城〈北川〉通航产业园)管委会,各乡(镇)人民政府,县级各部门:

为充分发挥普惠型医疗保险在保障民生等方面的积极作用,扎实巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接,解决城乡居民发生大额医疗费用,通过现行医保政策报销和医疗政策救助后,个人支付费用仍然较高,导致家庭经济困难出现致贫返贫风险。为此,我县拟积极开展乡村振兴普惠性医疗保险推行试点,由中国人寿保险股份有限公司北川羌族自治县支公司推出了乡村振兴“普惠保”,通过商业保险市场化运行补充医疗保障政策。为确保乡村振兴“普惠保”首年正常运行,现将具体事宜通知如下:

一、各乡(镇)要及时召开专题会议组织学习“普惠保”保险细则,做好“普惠保”推广工作。

二、各村、各社区负责本辖区内“普惠保”推广工作,让每位群众都知晓“普惠保”并主动参保。

 

附件:1.乡村振兴“普惠保”实施方案

      2.乡村振兴“普惠保”宣传手册

      

 

 

北川羌族自治县人民政府办公室

20224月18日

 


附件1

 

乡村振兴“普惠保”实施方案

 

为充分发挥普惠型医疗保险在保障民生等方面的积极作用,有效降低参保群众就医负担,切实防范因病致贫、因病返贫风险。有效巩固我县脱贫攻坚成果,特制定北川乡村振兴“普惠保”。

一、乡村振兴“普惠保”的主要特点和优势

1.通过现行医保政策报销和卫生救助政策救助后,所有剩下的合规医疗费用,均在乡村振兴“普惠保”的保障范围内。

2.乡村振兴“普惠保”的参保对象没有年龄限制,而且实施的首年,可以“带病参保”。

3.每人每年保费70元,保费相对低廉。

二、乡村振兴“普惠保”可参保对象及缴费标准

已参加北川县基本医疗保险或具有北川县户籍且参加基本医疗保险的城乡居民及职工(含退休人员)均可自愿参加普惠性医疗保险。

1.特困人员(包含:城镇及农村五保对象,以民政局提供人员清单为准):实行政府全额代购。

2.特殊困难群体(包含:城镇及农村低保户,以民政局提供人员清单为准;丧失再生育能力的失独人员,以卫健局提供人员清单为准;重度残疾人,以残联提供人员清单为准;监测对象,以乡村振兴局提供人员清单为准):实行政府全额代购。

3.全县已脱贫人口(特困人员、特殊困难群体除外,以乡村振兴局提供人员清单为准):自主缴费50元/人,政府补助20元/人。

4.普通群体:(包含:行政、事业、企事业职工(含退休)及普通群众):个人自愿购买,政府不予补助。

三、参保缴费时间

首年缴费时间截止2022年7月31日。

首年保障时间为2022年6月1日-2023年5月31日。

四、保障范围、起付标准及报销比例

(一)保险金额

最高赔付保险金额:112万元

(二)保障范围:

1.参保人员在医疗机构产生的医疗费用,经基本医疗保险、大病及补充医疗保险、商业保险、医疗救助报销后剩余部分纳入报销范围。

2.特困人员门诊费用纳入保障范围,最高给付保险金2000元。特殊困难群体、全县已脱贫人口及普通群体门诊费用不纳入保障范围。

3.参保人员因乘坐非营运类以及营运类机动车导致伤残或身故,除享受乡村振兴“普惠保”保险金报销后,还可享受最高20000元保险金给付;因乘坐非营运类以及营运类飞机导致伤残或身故,除享受乡村振兴“普惠保”保险金报销后,还可享受最高100000元保险金给付。

(三)医疗费用起付标准(单位:元): 

发生额

起付线

(县内就医)

起付线

(县外就医)

人员类别

20000元及以下部分

0

3000

特困人员

2000

5000

特殊困难群体

7000

8000

全县已脱贫人口(特困人员、特殊困难群体除外)、普通群体

20000-100000

10000

10000

 

100000元及以上

10000

50000

 

(四)医疗费用报销比例(单位:元):

发生额(扣除起付线后)

报销比例(县内)

报销比例(县外)

20000元及以下部分

40%

20%

20000-100000

60%

40%

100000元及以上

80%

60%

(五)门诊费用报销比例(仅特困人员)

单次起付线100元,报销比例60%,封顶线2000元/人/年。

(六)特殊说明:

1.全自费用只承担我国境内(不含港、澳、台)定点医疗机构产生的,不在基本医保报销范围之内,但却有治疗需求、疗效明显、价格适宜、适用范围明确的药品、诊疗服务项目和医用材料费用。存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品、诊疗服务项目和医用材料不纳入保障范围。

2.保险生效前患恶性肿瘤、遗传性疾病、先天性疾病、血液系统疾病,报销比例统一按照正常报销比例的50%执行(首年带病参保人员需按户籍全员参保,次年续保时也需按户籍全员参保)。

(七)报销顺序:基本医疗保险—大病保险/补充医疗/公务员医疗补助—商业保险—医疗救助—北川县乡村振兴普惠性医疗保险。

五、参保流程

机关、企事业单位人员参保,由单位统一办理,各乡镇、社区由当地服务专员统一办理。办理时需要收集参保人员信息(姓名、身份证号码、保费)。

联系方式:中国人寿北川公司团险部       魏久林

联系电话:18508168299    QQ邮箱:782600437@qq.com

六、理赔流程

(一)理赔所需资料:

1.收费票据

2.医保结算单

3.病历(①病案首页②入院记录③体温记录)

4.出院证

5.身份证复印件

6.银行卡复印件

7.关系证明(户口本或出生证明)(未成年人提供)。

(二)理赔流程:

理赔资料准备齐全后可将理赔资料交至当地服务专员处,由服务专员统一交至中国人寿北川支公司,也可将理赔资料直接交至中国人寿北川支公司柜面(永昌大道73号)。

(三)咨询电话:全国24小时客服电话:95519

中国人寿北川支公司电话:0816-4822088

六、工作要求

(一)加大宣传力度。乡村振兴“普惠保”是我县为巩固脱贫攻坚成果,防范因病致贫返贫,避免发生区域性返贫现象出台的重要举措,各乡(镇)要高度重视,做好宣传工作,动员辖区内符合条件的人员积极投保。

(二)做好配合工作。各乡镇要积极作为,加强与保险公司的对接、沟通等工作,确保乡村振兴“普惠保”工作的顺利开展。

 


附件2

 

乡村振兴“普惠保”宣传手册

 

一、问:乡村振兴“普惠保”是怎么形成的?

答:为防止因病致贫、因病返贫,切实巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接,避免我县城乡群众发生大额医疗费用后,通过现行医疗政策报销和医疗救助政策救助,个人支付费用仍然较高,北川县通过普惠性商业医疗保险市场化手段,由中国人寿保险公司推出乡村振兴“普惠保”用于补充当前医疗保障政策。

二、问:乡村振兴“普惠保”的特点和优势有哪些?

答:通过现行医保政策报销和卫生救助政策救助后,所有剩下的合规医疗费用,均在乡村振兴“普惠保”的保障范围内,最高可享受112万的保险赔付。

三、问:哪些人可以购买乡村振兴“普惠保”?

答:1.已参加北川县基本医疗保险的城乡居民及职工(含退休人员)

2.具有北川县户籍且参加基本医疗保险的城乡居民及职工(含退休人员)

四、问:购买乡村振兴“普惠保”有没有年龄限制?

答:没有年龄限制,不管是新生儿还是百岁老人,均可参保。

五、问:购买前已发生疾病,可不可以购买乡村振兴“普惠保”?

答:只有今年可以“带病参保”,但需按户籍全员参保。次年可续保,也需按户籍全员参保。

六、问:乡村振兴“普惠保”的保障范围? 

答:1.参保人员在医疗机构产生的医疗费用,经基本医疗保险、大病及补充医疗保险、商业保险、医疗救助报销后剩余部分纳入报销范围。最高可享受100万的医疗赔付。

2. 特困人员门诊费用纳入保障范围,最高给付保险金2000元。特殊困难群体、全县已脱贫人口及普通群体门诊费用不纳入保障范围。

3.参保人员因乘坐非营运类以及营运类机动车导致伤残或身故,除享受乡村振兴“普惠保”保险金报销后,还可享受最高20000元保险金给付;因乘坐非营运类以及营运类飞机导致伤残或身故,除享受乡村振兴“普惠保”保险金报销后,还可享受最高100000元保险金给付。

七、问:每年保费是多少?

答:1.特困人员(包含:城镇及农村五保对象,以民政局提供人员清单为准):实行政府全额代购。

2.特殊困难群体(包含:城镇及农村低保户,以民政局提供人员清单为准;丧失再生育能力的失独人员,以卫健局提供人员清单为准;重度残疾人,以残联提供人员清单为准;监测对象,以乡村振兴局提供人员清单为准):实行政府全额代购。

3.全县已脱贫人口(特困人员、特殊困难群体除外,以乡村振兴局提供人员清单为准):自主缴费50/人,政府补助20/人。

4.普通群体:(包含:行政、事业、企事业职工(含退休)及普通群众):自主缴费70/人。

八、问:报销比例是多少?

1.医疗费用起付标准(单位:元):

发生额

起付线

(县内就医)

起付线

(县外就医)

人员类别

20000元及以下部分

0

3000

特困人员

2000

5000

特殊困难群体

7000

8000

全县已脱贫人口(特困人员、特殊困难群体除外)、普通群体

20000-100000

10000

10000

 

100000元及以上

10000

50000

 

2.医疗费用报销比例(单位:元):

发生额

(扣除起付线后)

报销比例

(县内就医)

报销比例

(县外就医)

20000元及以下部分

40%

20%

20000-100000

60%

40%

100000元及以上

80%

60%

3.医疗费用封顶线:100万元//年。

4.特殊说明:全自费用只承担我国境内(不含港、澳、台)定点医疗机构产生的,不在基本医保报销范围之内,但确有治疗需求、疗效明显、价格适宜、适用范围明确的药品、诊疗服务项目和医用材料费用。存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品、诊疗服务项目和医用材料不纳入保障范围。

5.门诊费用报销比例(仅特困人员):单次起付线100元,报销比例60%,封顶线2000//年。

九、问:“普惠保”什么时间可以缴费?

答:1.缴费时间:首年缴费时间截止2022731日,

2.保险期间:首年保障时间为202261-2023531日。

十、问:“普惠保”在什么地方购买?

答:1.机关、企事业单位人员参保,由单位统一办理。

2.各乡镇、社区由当地服务专员统一办理。

办理时需要收集参保人员信息(姓名、身份证号码、保费)

联系方式:中国人寿北川公司团险部    魏久林

联系电话:18508168299    QQ邮箱:782600437@qq.com

十一、问:发生医疗费用后,是先报医保还是先报“普惠保”?

答:报销顺序:基本医疗保险大病保险/补充医疗/公务员医疗补助商业保险医疗救助北川县乡村振兴普惠性医疗保险。

十二、问:乡村振兴“普惠保”怎么报销?

答:为了更好理解乡村振兴“普惠保”怎么报销,我们举个简单例子说明。

H先生为我县城镇居民,属于普通群体人员,自己缴费70元参保乡村振兴“普惠保”,保单生效后,H先生因肺癌(购买前未患病)在北川羌族自治县某医院住院治疗,医疗费用40万,医保、大病保险、商业保险及医疗救助共计报销18万,剩余22万能报销多少呢?

根据起付标准,县内就医发生额在10万元以上起付线为1万元,扣除起付线后发生额为:22-起付线1=21万,

根据报销比例,县内就医扣除起付线后发生额在10万以上的报销比例为80%

综上,可报销金额=22- 1万)×80%=16.8万,

最终H先生自己承担医疗费用为40-18-16.8=5.2

PS:上述案例仅作演示使用,不作为理赔依据。

十三、问:带病投保发生理赔时与普通人员理赔时有什么区别?

答:带病投保人员,保险生效前患恶性肿瘤、遗传性疾病、先天性疾病、血液系统疾病,报销比例统一按照正常报销比例的50%执行。

十四、问:“普惠保”在哪里办理理赔?

答:1.可将理赔资料交至当地服务专员处。

2.可将理赔资料交至中国人寿北川支公司柜面(永昌大道73号)。

十五、问:“普惠保”理赔需要什么资料?

答:1.收费票据

2.医保结算单

3.病历(①病案首页②入院记录③体温记录)

4.出院证

5.身份证复印件

6.银行卡复印件

7.关系证明(户口本或出生证明)(未成年人提供)。

十六、问:“普惠保”咨询电话是多少?

答:1.中国人寿全国统一客服:95519

2.中国人寿北川支公司:0816-4822088

最终解释权归中国人寿北川支公司

 

 政策解读:关于《北川羌族自治县人民政府办公室关于积极推行乡村振兴“普惠保”医疗保险工作的通知》的解读